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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 平湯温泉スキー場の奥、平湯大滝駐車場に駐車 | 行動予定
（自由記述） | 平湯大滝駐車場 07:15 - 08:20 林道分岐 - 08:45 スキー場上部 - 10:05 水場 - 11:05 乗鞍権現社 11:20 - 11:50 金山岩 12:05 - 12:20 乗鞍権現社 12:25 - 13:05 水場 - 14:00 スキー場上部 14:05 - 14:30 林道分岐 - 15:00 平湯大滝駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | | 注意箇所・注意点 | 特に危険箇所なし、一部雪があるが問題なし | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | タイツ, グローブ, 防寒着, ゲイター, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, ツェルト, ストック, チェーンスパイク |
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