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| 山行目的 | バックカントリースキー | | 集合場所・時間 | Mt.乗鞍第3駐車場（10:00） | 行動予定
（自由記述） | 11:00 かもしかゲレンデトップ
（ツアーコース）
13:00 位ヶ原
（ツアーコース滑走）
14:00 Mt.乗鞍第3駐車場着 | | 緊急時の対応・ルート | 計画ルートを引き返す。
行動不能な場合ツェルトや雪洞で停滞。 | | 食事 | 1日分の行動食、1日分の非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 家族 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ネックウォーマー, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, ビンディング, スキー板, シール |
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