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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 上桐生登山口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 2月１１日１１：００登山口駐車場（吉岡のみ）→
２月１２日 ７：３０ 登山口駐車場集合→８：００出発→１０：３０鶏冠山→１２：００竜王山→１２：１５茶沸観音で昼食→１３：００出発→茶沸観音及び茶仏線を通過→１５：００出合→１６：００逆さ観音→１６：３０駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 来た道を引き返す | | 食事 | 各自、一品目持参
| | 計画書の提出先・場所 | 滋賀県警に提出予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, レインウエア, 日よけ帽子, 靴, ザック, シェラカップ, 箸, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, トイレットペーパー, ゴミ袋, 温度計, 保険証 | | 共同装備品 | ガス, コンロ（吉岡）, タープ(巽), 細引き４本(巽), マーキングテープ(巽), 浄水器(巽) |
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