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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 07:00 本沢入口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 本沢入口 - 09:10 本沢温泉 - 11:08 硫黄岳 - 11:48 夏沢峠 - 12:28 本沢温泉 - 13:28 夏沢峠 - 14:08 本沢温泉（1泊）
09:00 本沢温泉 - 10:50 本沢入口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警HP |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, シュラフ, シュラフカバー, ザックカバー, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食 | | 共同装備品 | テント, テントマット, ランタン・マントル, コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ポリタンク |
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