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| 山行目的 | 尾瀬を体験する！ | 行動予定
（自由記述） | 09:00 鳩待峠 - 10:30 原見岩 10:40 - 11:15 オヤマ沢田代 11:25 - 11:55 小至仏山 12:05 - 12:45 至仏山 13:15 - 13:45 小至仏山 - 14:01 オヤマ沢田代 - 14:24 原見岩 14:34 - 15:29 鳩待峠 | | 緊急時の対応・ルート | 至仏山から鳩待峠まで、同じルートで下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, 予備電池, GPS, 筆記用具, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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