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行動予定
（自由記述） | 06:30 鴛泊登山口 - 06:47 ポン山分岐 - 07:12 ４合目 - 08:27 六合目 - 09:43 第２見晴台 - 09:55 長官山 - 10:07 利尻岳避難小屋 - 11:19 沓形分岐 - 11:38 利尻山 11:58 - 12:09 沓形分岐 - 12:49 利尻岳避難小屋 - 12:59 長官山 - 13:05 第２見晴台 - 13:46 六合目 - 14:29 ４合目 - 14:47 ポン山分岐 - 14:57 鴛泊登山口 - 15:23 甘露泉水ハイキングコース入口 - 15:34 利尻富士温泉 - 15:51 鴛泊（本町）バス停 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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