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| 集合場所・時間 | 08:00 地蔵峠 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 地蔵峠 - 08:30 牧柵ゲート - 08:40 鐘分岐 - 09:30 湯ノ丸山 - 09:40 2088m地点 - 09:50 湯ノ丸山 - 10:20 鞍部 - 10:55 1993m地点 - 11:20 烏帽子岳 - 11:40 1993m地点 - 12:05 鞍部 - 12:45 中分岐 - 12:55 湯の丸キャンプ場 - 13:05 地蔵峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 笛, GPS, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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