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| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | カナディアンワールド公園近傍、国道452号線ゲート | 行動予定
（自由記述） | 国道452号線ゲート 07:00
鏡岳 09:00
丸子山 11:00
班渓幌内山 13:00
882mピ−ク 14:00
国道452号線ゲート 16:00
| | 緊急時の対応・ルート | 班渓幌内山から種市牧場 | | 注意箇所・注意点 | 道迷い、木に衝突 | | 食事 | ラーメン2食分ほか |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, ゲイター, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, スコップ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 針金, ガムテープ, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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