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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 地蔵峠駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 地蔵峠 - 08:27 牧柵ゲート - 08:40 鐘分岐 - 09:34 湯ノ丸山 - 10:04 鞍部（分岐） - 10:32 中分岐 - 10:43 湯の丸キャンプ場 | | 緊急時の対応・ルート | 体調不良時、悪天候時には地蔵峠へ速やかに下山 | | 食事 | コンビニおにぎり他 ２食分、および行動食兼非常食 2食分 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警へWEB提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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レインウェア（上下） |
1 |
ノースフェイス レインテックプラズマ |
ウィンドシェルジャケット |
1 |
モンベル薄手 |
エマージェンシーキット |
1 |
エマージェンシーブランケット・薬類、ナイフ、テーピング、ライター他 |
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カメラ（M4/3機） |
1 |
Panasonic GF9+12-32 |
手袋 |
2 |
ウィンドシェルタイプ・防滴タイプ |
帽子（キャップ） |
1 |
マムート（グレー） |
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スマートフォン |
1 |
外部バッテリー 1個 |
ヘッドライト |
1 |
予備電池1set |
速乾性タオル |
1 |
60ｘ30サイズ |
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水（1.0L) |
1 |
PETボトル |
多機能ウォッチ |
1 |
SUNTOベクター |
ダウンジャケット |
1 |
モンベルアルパインダウンジャケット |
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ストック |
1 |
LEKI サーモライトAS |
熊よけ鈴 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
GPS |
1 |
eTrex30J、予備電池1set |
自動車 |
1 |
C-HR(シルバー） |
行動食 |
1 |
ナッツ、菓子類他（1食分） |
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タブレット |
1 |
岩塩タブレット |
地図 |
1 |
山と高原地図 |
コンパス |
1 |
シルバ |
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水（1.0Ｌ） |
1 |
PETボトル |
昼食 |
2 |
コンビニおにぎり他 |
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