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| 集合場所・時間 | 蔵王温泉街 | 行動予定
（自由記述） | 地蔵山頂駅 09:30 → 09:50 地蔵岳 → 10:03 ワサ小屋跡 → 10:37 熊野岳（蔵王山） → 11:28 刈田岳 → 12:23 熊野岳（蔵王山）12:53 → 13:14 ワサ小屋跡 → 13:29 地蔵岳 → 13:41 地蔵山頂駅 (下山) | | 食事 | 水分4L
行動食
2食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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