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| 山行目的 | 登山体力維持 | | 集合場所・時間 | 愛宕神社：８：３０ | 行動予定
（自由記述） | 愛宕神社P 9:00-
10:00多度山山頂10:30-
11:00海の見える展望所11:10−
12:0030番鉄塔12:30-
14:00多度山山頂14:20-
15:00愛宕神社P
| | 緊急時の対応・ルート | 緊急下山候補：中道 | | 食事 | 昼食＆予備 | | 計画書の提出先・場所 | 家族 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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