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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 山頂駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:10 山頂駅 - 09:02 七色平避難小屋 - 11:46 白根山 - 12:52 五色沼避難小屋 - 13:19 五色沼 - 13:58 弥陀ケ池 - 14:47 七色平 - 15:29 六地蔵 - 16:02 山頂駅 | | 食事 | 朝食 600 おにぎり 200×3 きのこの山 450 ガルボ 250 （1900）
ドーナツ棒 70×5 （350）
| | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて別途提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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