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| 山行目的 | 歩く 撮る 眺める | | 集合場所・時間 | 当日AM5：30小牧IC近く集合・出発
もしくは現地近くにて合流 | 行動予定
（自由記述） | 坊主岳登山口7：30〜10：30山頂11：：00〜13：00登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下山 | | 注意箇所・注意点 | 急登あり 危険個所は特になし | | 食事 | すべて各自 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口 （長野県警） | | その他 | 積雪状態で難度がかわる。
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アイゼン+ピッケル ※傾斜あるのでピッケルは使える。
ワカンorスノーシュー | | 共同装備品 | ツェルト+レスキューシート 雪スコップ |
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