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| 山行目的 | 山スキー | 行動予定
（自由記述） | 8：30松川温泉ー9：00丸森川ー9：30 C1146ー10：30 C1384−11：30源太が岳山頂〜スキー12：00〜13：30ー14:00 C1384ー14:30林道ー15:00松川温泉 | | 注意箇所・注意点 | 源太が岳東斜面の雪崩に注意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スキー（山ビンディング）, シール, シールセイバー, スキー靴, ストック, ビーコン, スコップ, 予備電池, トイレットペーパー, ガムテープ, ナイフ, コンパス, 地形図, GPS, サングラス, ジャンバー, オーバーズボン, ヘルメット, ゴーグル, 毛帽子, 手袋, オーバー手袋, 非常用品（マット, ガス, ガスボンベ×1, 手鍋, シュラフカバー, 水筒, レスキューシート, ライター, 新聞紙, ヘッドランプ, 非常用着, 非常食） | | 共同装備品 | ドライバー, ノコ |
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