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| 集合場所・時間 | 10:00 林道終点（登山口） | 行動予定
（自由記述） | 10:00 林道終点（登山口） - 11:52 明神平 12:22 - 13:15 明神岳 - 13:52 明神平 - 15:00 林道終点（登山口） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ベース1(ファイントラック/スキンメッシュT), ベース2(パタ/キャプ2), ミドル1(アクリマ/ウォームウールフードセーター), ベースボトム1(パタ/キャプ2タイツ), パンツ(ダイレクトアルパイン), 靴下(FITS), グローブ(スマートウール/インナー+OR/マウントベイカーの中身+イスカ/ウェザーテック), 防寒着(パタ/ナノパフジャケット), ハードシェル(マムート/アイスフィールド), 靴(スカルパ/モンブラン), ゲイター(OR/クロコゲイター), アイゼン(ペツル/バサック), アルミワカン, ザック(山道mini), サコッシュ(WE/カンパラパック), 行動食(ソイジョイ2・スティックコーヒー2), 非常食(スープ2・アルファ米1・燃料), 飲料(サーモスお湯1ℓ), クッカーセット(チタンカップ・五徳・風防・箸・スプーン・アルスト), 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 財布, 携帯(iPhone+ジオグラフィカ), 時計, ストック, キッチンペーパー, カメラ, サングラス |
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