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| 山行目的 | 頂上からの景色を堪能 | | 集合場所・時間 | 雨飾高原キャンプ場で前泊 | 行動予定
（自由記述） | 雨飾高原キャンプ場0500-0900雨飾山頂上1000-1300雨飾高原キャンプ場1330-1430小谷温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 即下山または避難小屋 | | 食事 | 自炊 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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Head Lamp |
1 |
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予備電池(単３x2, 単４x3) |
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予備Light |
1 |
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雨カッパ（上） |
1 |
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水筒 |
1 |
PETボトル500cc x 4本 |
非常食 |
1 |
クッキー、飴など |
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食料 |
1 |
菓子パンx2, ラーメン1 |
Sports Drink(Amino Vital) |
2 |
粉末x2 |
腕時計 |
1 |
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ポケットティッシュ |
1 |
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Spork |
1 |
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箸 |
1 |
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タオル（小） |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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筆記具（ペン） |
1 |
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ストック |
1 |
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保険証Copy |
1 |
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デジカメ |
1 |
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手袋（Glove） |
1 |
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帽子 |
1 |
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防寒着 |
1 |
Fleece |
| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
地図(1/25,000) |
4 |
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ファーストエイドキット |
1 |
BandAid, Tape,正露丸,消毒液、風邪薬、痛み止め他 |
Burner（平置き用） |
1 |
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コッフェル1.3L（フタ付き） |
1 |
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Gas |
1 |
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GPS(Garmin eTrex) |
1 |
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コンバス |
1 |
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笛 |
1 |
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予備ライター |
1 |
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細びき 3mm x 3 m |
1 |
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小型４徳ナイフ |
1 |
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計画書 |
1 |
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