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| 集合場所・時間 | 08:00 パノラマ台 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 パノラマ台 - 08:30 鉄砲木ノ頭（明神山） 08:50 - 09:10 三国峠 - 09:40 三国山 10:10 - 10:30 三国峠 - 10:50 パノラマ台 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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