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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 平谷登山口 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 9:30-> 14:00ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | 無し | | 注意箇所・注意点 | 特に無し | | 食事 | 昼食 パン､コーヒー |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | カラナビ, スリング, ヘッドライト(予備電池含む), スマートホン(予備電池含む), 地図, コンパス, 笛, 救急具, 日焼け止め, マウスクリーム, 漢方薬 68, ストック | | 共同装備品 | 無線機 |
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