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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 05:00 ゲート | 行動予定
（自由記述） | 05:00 ゲート - 05:40 鳥倉（豊口）登山口 - 06:36 豊口山間のコル - 07:36 塩川ルート分岐 - 08:04 三伏峠 - 08:40 コル - 09:08 本谷山 - 09:44 2513m地点 - 10:12 権右衛門沢源頭 - 10:44 塩見小屋 - 11:48 塩見岳 - 12:28 塩見小屋 - 12:52 権右衛門沢源頭 - 13:16 2513m地点 - 14:04 本谷山 - 14:24 コル - 15:04 三伏峠 - 15:24 塩川ルート分岐 - 16:12 豊口山間のコル - 16:52 鳥倉（豊口）登山口 - 17:24 ゲート | | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, ポール |
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