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| 山行目的 | 北アルプス最奥登山 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 折立 - 12:34 青淵三角点 12:44 - 13:54 五光岩ベンチ 14:04 - 14:41 太郎平小屋（1泊）
06:00 太郎平小屋 - 07:20 神岡新道分岐 07:30 - 07:38 北ノ俣岳 07:48 - 08:09 赤木岳 08:19 - 08:44 中俣乗越 - 10:12 黒部五郎岳 10:22 - 11:24 黒部五郎小舎 11:54 - 13:31 三俣蓮華岳 13:41 - 14:12 三俣山荘（1泊）
06:00 三俣山荘 - 06:04 伊藤新道分岐 - 07:12 鷲羽岳 07:22 - 07:47 ワリモ岳 07:57 - 08:09 ワリモ北分岐 - 08:38 水晶小屋 08:48 - 09:12 水晶岳 (2974m) 09:22 - 09:40 水晶小屋 09:50 - 10:12 ワリモ北分岐 - 10:18 岩苔乗越 - 10:48 祖父岳 10:58 - 11:12 祖父庭園 - 11:42 雲ノ平山荘 12:12 - 13:30 薬師沢小屋（1泊）
06:00 薬師沢小屋 - 07:52 太郎平小屋 08:12 - 08:43 五光岩ベンチ 08:53 - 09:38 青淵三角点 09:48 - 10:41 折立 | | 緊急時の対応・ルート | 山小屋退避 | | 注意箇所・注意点 | 無理しない | | 食事 | 山小屋食事＆弁当と行動食
| | 計画書の提出先・場所 | 家族 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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