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| 集合場所・時間 | 10:30 474m地点 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 474m地点 - 10:45 二俣 10:55 - 11:40 後沢乗越 11:50 - 13:10 鍋割山 14:10 - 14:45 二俣分岐 14:55 - 15:20 金冷シ 15:30 - 15:55 塔ノ岳（1泊）
08:00 塔ノ岳 - 08:15 金冷シ 08:25 - 09:00 天神尾根分岐 09:10 - 09:25 小草平 09:35 - 10:25 雑事場ノ平 10:35 - 11:00 大倉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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