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| 山行目的 | スノーシューハイク 写真 | | 集合場所・時間 | AM4：30 小牧IC近く集合・出発 | 行動予定
（自由記述） | 南尾根取付7：00〜11：00照山〜平湯峠〜14：00南尾根取付 | | 緊急時の対応・ルート | 12：00までに山頂到達しない場合は南尾根より下山 | | 注意箇所・注意点 | 一般道ありません。積雪期限定ルート。
新雪で時間かかりそうであれば福地山か十二が岳に転進もあり。
| | 食事 | すべて各自 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スノーシュー アイゼン+ピッケル | | 共同装備品 | ツェルト+レスキューシート 雪スコップ |
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