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| 山行目的 | ピークハント・テント泊 | | 集合場所・時間 | 5:30武蔵境駅 | 行動予定
（自由記述） | 【電車・路線バス】
一日目：山行時間5h30（昼食1h00除く）※1.0倍 歩行距離11.5km・二日目：山行時間8h00（昼食1h00除く）※1.0倍 歩行距離10.5km
［一日目］
5:33武蔵境駅（中央線 高尾行き〜6:40高尾駅乗換6:42〜中央本線 松本行 片道2,640円）⇒⇒⇒ 8:31信濃境駅（準備,体操〜9:00）
9:00信濃境駅 ⇒⇒⇒ 10:30富士見高原ゴルフコース ⇒⇒⇒ 11:15不動清水（昼食〜12:15）⇒⇒⇒ 14:55西岳 ⇒⇒⇒ 15:45青年小屋（テント泊 一人800円）
［二日目］
4:30青年小屋（朝食,準備,体操〜6:30）⇒⇒⇒ 8:00権現小屋 ⇒⇒⇒ 9:10キレット小屋 ⇒⇒⇒ 11:10赤岳（昼食〜12:10）⇒⇒⇒ 13:20大天狗 ⇒⇒⇒ 14:10小天狗 ⇒⇒⇒ 15:41サンメドウズ清里（体操〜15:45）
15:48サンメドウズ清里バス停（清里ピクニックバス 北部周遊ルート 片道1,000円）⇒⇒⇒ 16:05清里駅バス停
16:30清里駅（HIGH RAIL 2号 小淵沢行〜16:57小淵沢駅乗換17:23〜中央本線 高尾行〜19:44高尾駅乗換19:48〜中央線 東京行 片道3,920円）⇒⇒⇒ 20:21武蔵境駅
| | 食事 | ［一日目］
昼食：各自持参
夕食：自炊か青年小屋にて食事
［二日目］
朝食：自炊か青年小屋にて食事
昼食：各自持参か青年小屋弁当（500円） | | 計画書の提出先・場所 | 茅野警察署
〒391-0003 茅野市本町西9-39 電話0266-82-0110 | | その他 | 〜旅費〜
［交通費］2,640円＋1,000円＋3,920円＝7,560円
［宿泊費］800円 合計：8,360円 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ |
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