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| 山行目的 | 山スキー | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 角兵衛沢渡渉点熊穴沢渡渉点丹渓山荘八丁坂ノ頭 大平山荘 北沢峠 - 1北沢峠 こもれび山荘 薮沢大滝ノ頭 小仙丈ヶ岳 仙丈ヶ岳 （カール経由） 北沢峠八丁坂ノ頭 丹渓山荘 熊穴沢渡渉点角兵衛沢渡渉点 戸台登山口 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | カールへ下れない場合は小仙丈経由に変更する。
ＡＭ10時過ぎのカール下山は雪面状況による | | 注意箇所・注意点 | 荒天時は下山する。予備食1日分 | | 食事 | α米×３,冷食×３,予備食ホカ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | テント, 調理道具, テルモス, アイゼン | | 共同装備品 | テント |
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