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| 山行目的 | スキー登山 | | 集合場所・時間 | 広堀橋 7時15分 | 行動予定
（自由記述） | 広堀橋 390 m 8:00
8:30 林道終点 540 m 8:30
12:00 阿寺山 1,509 m 12:30
13:10 林道終点 540 m 13:10
13:30 広堀橋 390 m
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, バラクラバ, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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