| 山行目的 | 滑走と写真撮影 | | 集合場所・時間 | 南富良野落合清流橋 | 行動予定
（自由記述） | 2月3日 6:30 清流橋
7:30 落合岳の沢川分岐
8:00 南東尾根末端
12:00 落合岳山頂
14:00 南東尾根末端
16:00 清流橋 | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | 沢への墜落等 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, スコップ, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 針金, ガムテープ, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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