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| 山行目的 | 東・西天狗岳 周回 | 行動予定
（自由記述） | 7月17日 08:30 白駒池入口駐車場 - 08:44 白駒荘 08:54 - 09:32 高見石小屋 09:52 - 10:55 中山展望台 11:05 - 11:08 中山 - 11:18 ニュウ分岐 - 11:27 中山峠 - 12:26 東天狗岳 12:46 - 13:05 西天狗岳 13:15 - 13:34 東天狗岳 - 14:17 黒百合ヒュッテ（1泊）
08:20 黒百合ヒュッテ - 08:25 中山峠 - 08:38 ニュウ分岐 - 08:51 中山 - 08:53 中山展望台 09:03 - 09:45 高見石小屋 10:05 - 10:28 白駒荘 10:38 - 10:51 白駒池入口駐車場 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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