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| 山行目的 | 沢登り | 行動予定
（自由記述） | 小岐須渓谷山の家駐車場 8:00 -入道ヶ岳池ヶ谷登山口 -池ヶ谷 > 通報ポイント池ヶ谷10> 入道ヶ岳 -> 1通報ポイント池ヶ谷10 -> 通報ポイント池ヶ谷6 > 1池ヶ谷 -> 入道ヶ岳池ヶ谷登山口 > 小岐須渓谷山の家駐車場 -> 15:00ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | 池ノ谷 登山道へ | | 食事 | 食事 ✖️１
行動食 ✖️2 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | シュリンゲ, 確保器, カラビナ, ハーネス | | 共同装備品 | ロープ |
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