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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 大沼駐車場 | 行動予定
（自由記述） | あかぎ広場前バス停 0６：００ 赤城神社駐車場 黒檜山大神 ８：００ 赤城山 赤城山 - ８：２０広場前バス停 - ９：００ ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 |
| | 食事 | 非常食＋携帯食＋パン数個 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口
| | その他 | 滝沢温泉「滝沢館」 日帰り入浴￥600／人（1時間30分）
http://www.takizawakan.com/ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | インナー, 中間着, ハイブリッドインナー, アウターシェル上（ゴアテックス）, 冬期用パンツ, 防水パンツ, ニット帽, ダウンジャケット, インナーグローブ, 革製グローブ, ゴアテックスグローブ, ゴーグル, スポーツタイツ, 冬用靴下, 冬期用ブーツ（スカルパ）, ザック40ℓ, ザックカバー, タオル, ピッケル, ワカン（アルミ）, アイゼン, ガスバーナ, コッフェル, 救急セット, 地形図, 磁石, 鉛筆, 細引き, ヘッドランプ, 水筒 |
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