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| 山行目的 | 今期初北アルプス | | 集合場所・時間 | 自宅からマイカー | 行動予定
（自由記述） | 扇沢 02:00 → 02:23柏原新道登山口02:33 → 04:25ケルン → 07:36種池山荘07:56 → 08:49爺ヶ岳南峰 → 09:08爺ヶ岳09:28 → 09:45爺ヶ岳南峰 → 10:17種池山荘10:37 → 12:31ケルン12:41 → 13:45柏原新道登山口 → 14:14扇沢 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 体調不良時は同ルート下山、場所により種池山荘 | | 食事 | 各自朝食及び行動食各1食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, 携帯トイレ | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ツェルト, カメラ |
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