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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 06:00 美濃戸口 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 美濃戸口 - 07:00 美濃戸山荘 - 09:30 行者小屋 - 09:40 2408m地点 - 10:40 2734m地点 - 11:20 赤岳 - 11:40 赤岳天望荘 - 11:45 地蔵の頭 - 12:50 行者小屋 - 13:00 中山乗越 - 13:05 中山展望台 - 13:10 中山乗越 - 13:40 赤岳鉱泉（1泊）
08:00 赤岳鉱泉 - 09:00 堰提広場 - 09:28 美濃戸山荘 - 10:18 美濃戸口 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を下る。営業小屋利用 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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