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| 山行目的 | 完全積雪・結氷・樹氷の ワンコ連れ登山 | | 集合場所・時間 | 牧ノ戸峠登山口 ８：００ | 行動予定
（自由記述） | 牧ノ戸峠登山口 ８：００ チエーン装着にて,瀬の下高原より
沓掛山下第２展望台 ８：２５ ↑ １３：００
沓掛山 ８：４０ ↑ １２：４０
扇ケ鼻別れ ９：４０ ↑ １２：００
星生分かれ １０：００ ↑ １１：４５
星生山 山頂 １１：００〜１１：１５ ↑
牧ノ戸登山口 着 １３：３０
| | 計画書の提出先・場所 | 牧ノ戸 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 靴, ザック, サブザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, コンロ, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 予備電池, 筆記用具, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ポール |
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