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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 白骨温泉 | 行動予定
（自由記述） | 7：00 白骨温泉旧スーパー林道ゲート入口付近
7：30 十石山登山口
8：30 登山道上の等高線1800ｍ付近
10：00 登山道上の等高線2050ｍ付近
11：00 登山道上の等高線2250ｍ付近
12：00-13：00 十石山山頂+十石山避難小屋
14：00 登山道上の等高線1800ｍ付近
14：30 白骨温泉旧スーパー林道ゲート入口付近
| | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | | 注意箇所・注意点 | 山頂付近でのホワイトアウト | | 食事 | 昼食1回分+行動食2回分 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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