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| 山行目的 | アイスクライミング | | 集合場所・時間 | 坂巻温泉P(500円/1日) | 行動予定
（自由記述） | 坂巻温泉P〜釜トンネル〜中千丈沢（左岸アイスクライミングエリア）〜坂巻温泉P | | 注意箇所・注意点 | ・大量の降雪後は二俣から先は雪崩注意
・釜トンネルは真っ暗中のでヘッデン必須 | | 食事 | 行動食各自 | | 計画書の提出先・場所 | 所属の山岳会 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 帽子, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 水筒（保温性）, 地図, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, サングラス, ナイフ, カメラ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, ロープスリング, アイスアックス | | 共同装備品 | 50mダブルロープ×2, アイススクリュー |
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