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| 集合場所・時間 | 6時 大倉入口 | 行動予定
（自由記述） | 大倉 06:00 → 06:19ゲート → 07:42二俣 → 08:42後沢乗越 → 10:08鍋割山 → 10:45小丸 → 12:03二俣 → 13:13ゲート → 13:30大倉 (下山) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 日焼け止め, 携帯, 時計 | | 共同装備品 | 地図（地形図）, ヘッドランプ |
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