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| 山行目的 | 二百名山 | | 集合場所・時間 | 05:00 飯豊温泉 | 行動予定
（自由記述） | 04:30 飯豊温泉 - 07:00 湯沢峰 - 10:20 梶川峰 - 11:20 扇ノ地紙 - 12:20 地神北峰 - 13:10 頼母木小屋（1泊）
04:30 頼母木小屋 - 05:10 大石山 - 07:00 エブリ差岳 - 08:40 大石山 - 09:30 頼母木小屋 - 10:30 地神北峰 - 12:40 夫婦清水 - 14:40 飯豊温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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