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| 集合場所・時間 | 茅野駅西口バス3番乗場 10：25→車山高原11：23 | 行動予定
（自由記述） | 11:25 車山高原 - 11:29 1597m地点 - 12:36 車山 12:46 - 13:37 車山乗越 13:47 - 14:27 1597m地点 - 14:31 車山高原 | | その他 | 帰りのバス 車山高原14：45→茅野駅15：45 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, コンパス, 計画書, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 日焼け止め, 携帯, 時計, タオル, ザックカバー, 予備靴ひも, 笛 |
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