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| 山行目的 | 沢始め | | 集合場所・時間 | 早朝川越発 | 行動予定
（自由記述） | 8:00スタート地点 - 10:00平指山 - 11:00浦安峠 - 野外活動センター跡 - 12:00ゴール地点 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 所属山岳会 、神奈川県警 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, 長袖インナー, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, カラビナ, スリング, ロープスリング, アッセンダー, ハンマーバイル, 渓流シューズ, トポ, ルート図, ココヘリ, 非常用バーナーセット | | 共同装備品 | ツェルト（佐藤）, 8mm×30mロープ(亀井) |
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