| 山行目的 | のんびりハイキング | | 集合場所・時間 | AM4:00自宅発 | 行動予定
（自由記述） | 上日川峠7:30ー福ちゃん荘8:00ー雷岩9:20ー9:30大菩薩嶺9:40ー9:50雷岩10:20ー賽の河原11:00ー
11:10大菩薩峠11:20ー福ちゃん荘12:00ー12:20上日川峠 | | 注意箇所・注意点 | トイレ：上日川峠、福ちゃん荘、大菩薩峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 筆記具, 保険証, 帽子、手袋, ティッシュ、トイレットペーパー, 日焼け止め, サングラス, 手ぬぐい, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒：飲料, 時計, 非常食, おやつ、朝食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 虫除け、はっか油, 車 |
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