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| 山行目的 | 観光 | | 集合場所・時間 | 中濃総合庁舎 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 大白川駐車場 - 07:04 大白川 - 09:43 大倉山避難小屋 - 11:28 室堂平 11:48 - 12:38 御前峰 - 13:06 室堂平 - 14:15 大倉山避難小屋 14:25 - 16:00 大白川 - 16:03 大白川駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 下山 | | 食事 | 各自、水2リットル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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