| 山行目的 | 縦走 | | 集合場所・時間 | 4:30駒ヶ根 | 行動予定
（自由記述） | 5:00管の台バスセンター-6:10千畳敷-（工程約5〜6時間）〜駒峰ヒュッテ（泊）
駒峰ヒュッテ〜小地獄大地獄〜池山林道 | | 緊急時の対応・ルート | 島田娘で天候判断、檜尾岳手前までなら引き返し
檜尾避難小屋
それ以降は池山尾根まで。 | | 注意箇所・注意点 | ガス、檜尾岳周辺道迷い、空木岳周辺岩場、小地獄大地獄の足元等注意。 | | 食事 | 2.5食分（予備込み）
コッヘル、バーナー、水4L持参
食材：お肉、野菜、米
行動食：あんぱん５、おにぎり４（2日分） | | 計画書の提出先・場所 | 千畳敷 | | その他 | ルート、エスケープルート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食, シュラフ, マット, エマージェンシーシート | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ビデオカメラ, 車 |
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