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| 集合場所・時間 | 05:00 スバルライン五合目 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 スバルライン五合目 - 05:14 泉ヶ滝 - 05:31 六合目 - 05:38 下山道出口 - 06:20 七合目 - 06:38 富士一館 - 07:13 八合目 - 07:41 白雲荘 - 08:09 本八合目 - 08:44 九合目 - 09:08 久須志神社 - 09:09 下山道標識 - 09:30 本八合目 - 09:41 八合目（下江戸屋分岐） - 10:09 緊急避難所（石室） - 10:30 2638m地点 - 10:33 獅子岩 - 10:51 下山道出口 - 10:54 六合目 - 11:08 泉ヶ滝 - 11:22 スバルライン五合目 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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