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| 山行目的 | 山頂にてテント泊 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 千畳敷 - 09:07 乗越浄土 - 09:10 宝剣山荘 - 09:25 中岳 09:35 - 09:43 頂上山荘 - 10:05 木曽駒ヶ岳 - 10:17 頂上山荘 - 10:37 宝剣山荘 - 10:40 乗越浄土 - 11:03 伊那前岳 - 11:24 乗越浄土 - 11:28 宝剣山荘 - 11:46 頂上山荘（1泊）
08:00 頂上山荘 - 08:19 宝剣山荘 - 08:44 宝剣岳 - 09:18 極楽平 - 09:45 千畳敷 | | 食事 | 3食持参 | | 計画書の提出先・場所 | ココヘリ、自宅、コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 半袖シャツ(白), ズボン(灰), 靴下x2, グローブ(黒), 防寒着上(紺), 雨具(青), 日よけ帽子(黒), 靴, スパッツ, ザック45L(黒), 食材3食(800kcal x3), 行動食(3000kcal), 非常食(400kcal), 飲料2L, ハイドレーション1.5L, ミニボトル0.7L, サーモボトル0.3L, 浄水器, ジェットボイル, 座布団, 地図, コンパス, ヘッドランプx2, 予備バッテリーx2, 充電ケーブル, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, ミニスコップ, 携帯トイレx2, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル(大)x1, タオル(小)x1, 赤ちゃんのおしりふきx清拭料(6枚), ナイフ, テント(青), グランドシート, スリーピングマット, シュラフカバー, ウェストポーチ, ココヘリ会員証 | | 共同装備品 | 息子の装備： Tシャツ(黄緑), ウィンドブレーカー(水色), ズボン(薄茶), スパッツ, 靴下, グローブ, 着替え, 雨具(黄緑), 日よけ帽子(赤), サングラス, ザック10L(橙), 昼食(400kcal), 行動食(500kcal), 非常食(200kcal), ハイドレーション1.5L, サーモボトル0.3L, 座布団, 笛, 計画書, ヘッドランプ, タオル(中)x1 |
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