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| 山行目的 | スノーボード | 行動予定
（自由記述） | ７：００ 戸隠大橋
８：００ 林道から尾根とりつき
１０：００ 山頂
１１：００ 佐渡山コル
１１：３０ 戸隠大橋 | | 緊急時の対応・ルート | 雪の状態によっては上りのラインを滑走 | | 食事 | 行動食予備含む1日分 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警、高田ハイキングクラブ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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