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| 山行目的 | 登頂 | 行動予定
（自由記述） | 登山口 08:00 → 11:00中尾峠 → 12:07北峰分岐 → 12:43中尾峠 → 13:01焼岳小屋 → 14:23焼岳登山口 → 14:37田代橋 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 焼岳小屋避難 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ |
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