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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 上毛高原駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:50 天神平駅 - 10:06 田尻尾根分岐 - 10:41 熊穴沢避難小屋 - 11:32 天狗の溜り場 - 12:30 トマノ耳 - 12:44 オキノ耳 - 12:57 トマノ耳 - 13:29 天狗の溜り場 - 13:57 熊穴沢避難小屋 - 14:24 田尻尾根分岐 - 14:34 天神平駅 | | 食事 | 各自昼食、行動食、非常食を用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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