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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 8:18 佐久平駅 | 行動予定
（自由記述） | 9:30 車坂峠 - 11:30 トーミの頭 - 12:00 黒斑山 - 13:00 蛇骨山 - 14:00 黒斑山 - 15:30 車坂峠 | | 緊急時の対応・ルート | 1. トーミの頭から往路を戻る
2. 黒斑山から往路を戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, アイゼン, ピッケル, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス | | 共同装備品 | 計画書, ファーストエイドキット, 常備薬, ツェルト |
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