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| 集合場所・時間 | 10:00 車坂峠 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 車坂峠 - 10:10 1985m地点 - 11:20 トーミの頭 - 11:40 黒斑山 - 12:10 2345m地点 - 12:40 黒斑山 - 12:55 トーミの頭 - 13:45 1985m地点 - 13:55 車坂峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 飲料, コンパス, 計画書, 予備電池, GPS, 筆記用具, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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