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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 折立／前泊 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 折立 - 06:21 青淵三角点 06:31 - 08:17 五光岩ベンチ 08:27 - 09:22 太郎平小屋 09:32 - 09:55 薬師峠 10:25 - 12:16 薬師岳山荘 12:26 - 13:36 薬師岳 13:56 - 14:37 薬師岳山荘 - 15:40 薬師峠（1泊）
04:30 薬師峠 - 04:54 太郎平小屋 - 06:55 神岡新道分岐 07:05 - 07:16 北ノ俣岳 07:26 - 07:58 赤木岳 08:08 - 08:45 中俣乗越 - 10:57 黒部五郎岳 11:17 - 12:50 黒部五郎小舎（1泊）
04:30 黒部五郎小舎 - 06:56 三俣蓮華岳 07:16 - 08:29 黒部川源流 08:39 - 10:13 岩苔乗越 - 10:57 祖父岳 11:07 - 11:28 祖父庭園 - 11:55 スイス庭園 - 12:10 雲ノ平キャンプ場 12:40 - 13:05 雲ノ平山荘 13:35 - 14:01 雲ノ平キャンプ場（1泊）
04:00 雲ノ平キャンプ場 - 06:19 薬師沢小屋 06:39 - 09:28 太郎平小屋 10:28 - 11:14 五光岩ベンチ - 12:21 青淵三角点 12:41 - 14:01 折立 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, 携帯トイレ |
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