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| 山行目的 | 大渚山の滑走 | | 集合場所・時間 | 大草連部落に駐車 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:49 - 10:25 大渚山 11:27 - 13:47 大渚山 13:48 - 14:58 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 午後からの気温上昇に伴う表層雪崩に注意する | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警オンライン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ＧＰＳ, ゾンデ, ビーコン, ピッケル, スノーシュー, ヘッドランプ, メット, ストック, ツェルト, スコップ, 地形図, 行動食, 非常食, コンパス・高度計, サーモス |
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